1. Uw naam

Adres (straat en huisnummer)

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Wat is uw beroep?

Verwijzend arts, indien van toepassing

Zorgverzekeraar

Huisarts

Verloskundige

Gynaecoloog of andere specialist

E-mailadres (optioneel)

Bent u momenteel zwanger? Bent u momenteel zwanger?JaNee

Hoeveel weken bent u zwanger?

Hoelang is het geleden dat u bent bevallen? Vermeld weken, maanden of jaren.

Wanneer bent u uitgerekend? (dd-mm-jjjj)

Hoelang heeft u na de bevalling borstvoeding gegeven, of geeft u nog steeds borstvoeding? Vermeld dit per bevalling, indien van toepassing.

Waren er complicaties tijdens of na de bevalling? Zo ja, welke en bij welke bevalling?

Heeft u voorafgaand aan een zwangerschap hormoontherapie gehad? Zo ja, welke, wanneer en voorafgaand aan welke zwangerschap?

2. Wat is uw hoofdklacht?

Wat merkt u bij het lopen of staan? (meerdere antwoorden mogelijk) Wat merkt u bij het lopen of staan? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik waggel Ik gebruik krukken Ik sleep met één been Ik sta wankel Geen van deze

Draagt u een bekkenband? Draagt u een bekkenband?JaNee

Draagt u een buikondersteunende band? Draagt u een buikondersteunende band?JaNee

Gebruikt u een rolstoel? Gebruikt u een rolstoel?JaNee

Kunt u traplopen? Kunt u traplopen?JaMoeizaamNee

Hoe slaapt u? Hoe slaapt u?GoedMatigSlecht

Hoe ervaart u vrijen? (optioneel) Hoe ervaart u vrijen? (optioneel)NormaalMoeizaamPijnlijkNiet van toepassingBespreek ik liever met de fysiotherapeut

Hoe voelt de pijn? (meerdere antwoorden mogelijk) Hoe voelt de pijn? (meerdere antwoorden mogelijk) Zeurend Dof Stekend Brandend Continu Aanvalsgewijs

Hoe erg was de pijn de afgelopen dagen? 0 = geen pijn; 10 = ondraaglijke pijn. Hoe erg was de pijn de afgelopen dagen? 0 = geen pijn; 10 = ondraaglijke pijn.012345678910

Waar heeft u pijn? Beschrijf de gebieden.

3. Klachtenniveau: Lopen 3. Klachtenniveau: Lopen0 – Meer dan 30 minuten zonder pijn1 – 16 tot 30 minuten zonder pijn2 – 1 tot 15 minuten zonder pijn3 – Altijd pijnlijk

3. Klachtenniveau: Staan 3. Klachtenniveau: Staan0 – Meer dan 30 minuten zonder pijn1 – 16 tot 30 minuten zonder pijn2 – 1 tot 15 minuten zonder pijn3 – Altijd pijnlijk

3. Klachtenniveau: Zitten 3. Klachtenniveau: Zitten0 – Meer dan 30 minuten zonder pijn1 – 16 tot 30 minuten zonder pijn2 – 1 tot 15 minuten zonder pijn3 – Altijd pijnlijk

3. Klachtenniveau: Liggen 3. Klachtenniveau: Liggen0 – Meer dan 30 minuten zonder pijn1 – 16 tot 30 minuten zonder pijn2 – 1 tot 15 minuten zonder pijn3 – Altijd pijnlijk

Klachtenniveau: omdraaien Klachtenniveau: omdraaien0 – Pijnloos en onbeperkt1 – Moeilijk maar pijnloos2 – Makkelijk maar pijnlijk3 – Moeilijk en pijnlijk

Is er een andere oorzaak dan rug- of bekkenklachten waardoor u activiteiten niet goed kunt uitvoeren? Zo ja, welke?

4. Dagelijks leven 1/20: Opstaan uit bed 4. Dagelijks leven 1/20: Opstaan uit bed0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 2/20: De hele nacht slapen 4. Dagelijks leven 2/20: De hele nacht slapen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 3/20: Omdraaien in bed 4. Dagelijks leven 3/20: Omdraaien in bed0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 4/20: Autorijden 4. Dagelijks leven 4/20: Autorijden0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 5/20: 20 tot 30 minuten achter elkaar staan 4. Dagelijks leven 5/20: 20 tot 30 minuten achter elkaar staan0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 6/20: Enkele uren in een stoel zitten 4. Dagelijks leven 6/20: Enkele uren in een stoel zitten0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 7/20: Een trap oplopen 4. Dagelijks leven 7/20: Een trap oplopen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 8/20: Een klein eindje lopen 4. Dagelijks leven 8/20: Een klein eindje lopen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 9/20: Enkele kilometers lopen 4. Dagelijks leven 9/20: Enkele kilometers lopen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 10/20: Naar een hoge plank reiken 4. Dagelijks leven 10/20: Naar een hoge plank reiken0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 11/20: Een bal werpen 4. Dagelijks leven 11/20: Een bal werpen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 12/20: Een eindje hardlopen 4. Dagelijks leven 12/20: Een eindje hardlopen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 13/20: Iets uit de koelkast pakken 4. Dagelijks leven 13/20: Iets uit de koelkast pakken0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 14/20: Het bed opmaken 4. Dagelijks leven 14/20: Het bed opmaken0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 15/20: Sokken of panty aantrekken 4. Dagelijks leven 15/20: Sokken of panty aantrekken0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 16/20: Vooroverbuigen om bijvoorbeeld de badkuip of wc schoon te maken 4. Dagelijks leven 16/20: Vooroverbuigen om bijvoorbeeld de badkuip of wc schoon te maken0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 17/20: Een stoel verplaatsen 4. Dagelijks leven 17/20: Een stoel verplaatsen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 18/20: Een zware deur opentrekken of openduwen 4. Dagelijks leven 18/20: Een zware deur opentrekken of openduwen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 19/20: Twee tassen met boodschappen dragen 4. Dagelijks leven 19/20: Twee tassen met boodschappen dragen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

4. Dagelijks leven 20/20: Een zware koffer optillen en dragen 4. Dagelijks leven 20/20: Een zware koffer optillen en dragen0 – Totaal geen moeite1 – Nauwelijks moeite2 – Enige moeite3 – Veel moeite4 – Zeer veel moeite5 – Niet in staat

5. Wilt u gegevens over uw eerste zwangerschap invullen? 5. Wilt u gegevens over uw eerste zwangerschap invullen?JaNee

Zwangerschap 1: Zwangerschapsduur / miskraam of abortus, indien van toepassing

Zwangerschap 1: Bekkenpijn of rugpijn

Zwangerschap 1: Loopstoornissen

Zwangerschap 1: Houdingsveranderingen

Zwangerschap 1: Problemen met staan of zitten

Zwangerschap 1: Tijdsduur bevalling, inclusief weeën

Zwangerschap 1: Kunstverlossing, indien van toepassing

Zwangerschap 1: Extreme bekkenpijn bij de bevalling

Zwangerschap 1: Herstel na de bevalling

Zwangerschap 1: Gezondheid van de baby

Zwangerschap 1: Datum van de bevalling

5. Wilt u gegevens over uw tweede zwangerschap invullen? 5. Wilt u gegevens over uw tweede zwangerschap invullen?JaNee

Zwangerschap 2: Zwangerschapsduur / miskraam of abortus, indien van toepassing

Zwangerschap 2: Bekkenpijn of rugpijn

Zwangerschap 2: Loopstoornissen

Zwangerschap 2: Houdingsveranderingen

Zwangerschap 2: Problemen met staan of zitten

Zwangerschap 2: Tijdsduur bevalling, inclusief weeën

Zwangerschap 2: Kunstverlossing, indien van toepassing

Zwangerschap 2: Extreme bekkenpijn bij de bevalling

Zwangerschap 2: Herstel na de bevalling

Zwangerschap 2: Gezondheid van de baby

Zwangerschap 2: Datum van de bevalling

5. Wilt u gegevens over uw derde zwangerschap invullen? 5. Wilt u gegevens over uw derde zwangerschap invullen?JaNee

Zwangerschap 3: Zwangerschapsduur / miskraam of abortus, indien van toepassing

Zwangerschap 3: Bekkenpijn of rugpijn

Zwangerschap 3: Loopstoornissen

Zwangerschap 3: Houdingsveranderingen

Zwangerschap 3: Problemen met staan of zitten

Zwangerschap 3: Tijdsduur bevalling, inclusief weeën

Zwangerschap 3: Kunstverlossing, indien van toepassing

Zwangerschap 3: Extreme bekkenpijn bij de bevalling

Zwangerschap 3: Herstel na de bevalling

Zwangerschap 3: Gezondheid van de baby

Zwangerschap 3: Datum van de bevalling

5. Wilt u gegevens over uw vierde zwangerschap invullen? 5. Wilt u gegevens over uw vierde zwangerschap invullen?JaNee

Zwangerschap 4: Zwangerschapsduur / miskraam of abortus, indien van toepassing

Zwangerschap 4: Bekkenpijn of rugpijn

Zwangerschap 4: Loopstoornissen

Zwangerschap 4: Houdingsveranderingen

Zwangerschap 4: Problemen met staan of zitten

Zwangerschap 4: Tijdsduur bevalling, inclusief weeën

Zwangerschap 4: Kunstverlossing, indien van toepassing

Zwangerschap 4: Extreme bekkenpijn bij de bevalling

Zwangerschap 4: Herstel na de bevalling

Zwangerschap 4: Gezondheid van de baby

Zwangerschap 4: Datum van de bevalling

6. Vindt u zichzelf erg lenig? Zo ja, hoe uit zich dat?

Vóór uw bekkenklachten: Beenlengteverschil? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Vóór uw bekkenklachten: Knieklachten? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Vóór uw bekkenklachten: Voetklachten? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Vóór uw bekkenklachten: Heupklachten? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Vóór uw bekkenklachten: Lage rugklachten? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Vóór uw bekkenklachten: Nekklachten? Vermeld ja/nee, welke klachten en wanneer.

Heeft u ooit een ongeluk of flinke val gehad? Wat gebeurde er en wanneer?

Welke sporten heeft u vanaf uw 12e jaar tot nu beoefend, en in welke periode? Vermeld vooral paardrijden, turnen, dansen en wedstrijdzwemmen, en hoe vaak of op welk niveau u dit deed.

Heeft u eerder fysiotherapie of manuele therapie gehad? Waarvoor en wanneer?

Heeft u eerder andere therapie gehad? Waarvoor en wanneer?

Heeft u psychologische hulp gehad? Waarvoor en wanneer? (optioneel)

Heeft u nog opmerkingen voor uw fysiotherapeut?