Formulier intake

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

Slaap je voor je gevoel diep en vast? Slaap je voor je gevoel diep en vast? Ja Nee

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht? Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?1234567891011meer

Word je uitgerust wakker ‘s ochtends? Word je uitgerust wakker ‘s ochtends? Ja Nee

Lig je ’s avonds lang wakker voordat je in slaap valt? Lig je ’s avonds lang wakker voordat je in slaap valt? Ja Nee Soms

Vragen m.b.t. stress

Word je s’ nachts 1 of meerdere keren wakker? Word je s’ nachts 1 of meerdere keren wakker? Ja Nee

Zo ja, hoe vaak?

Ben je wel eens boos op dingen die buiten je controle om gebeuren? Ben je wel eens boos op dingen die buiten je controle om gebeuren? Ja Nee

Word je ‘s ochtends met spanning op je spieren wakker? Word je ‘s ochtends met spanning op je spieren wakker? Ja Nee Soms

Word je ‘s ochtends met een hoge ademhaling wakker? Word je ‘s ochtends met een hoge ademhaling wakker? Ja Nee Soms

Word je makkelijk wakker als de wekker gaat? Word je makkelijk wakker als de wekker gaat? Ja Nee

Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen? Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen? Ja Nee

Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten? Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten? Ja Nee

Werk je ‘s avonds vaak thuis nog door? Werk je ‘s avonds vaak thuis nog door? Ja Nee

Ervaar je dagelijks stress? Ervaar je dagelijks stress? Ja Nee

Heb je wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress? Heb je wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress? Ja Nee

Ben je goed in dingen die gebeuren ‘de baas’ te blijven? Ben je goed in dingen die gebeuren ‘de baas’ te blijven? Ja Nee

Heb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport? Heb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport? Ja Nee

In welke ‘stress-mindset’ herken je je het meeste: (vink aan) In welke ‘stress-mindset’ herken je je het meeste: (vink aan) Mindset 1: ‘Stress is slecht’ - het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit - het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties - het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei - de effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijden Mindset 2: ‘ Stress ontwikkelt mij’ - het ervaren van stress verbetert mijn gezondheid en vitaliteit - het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit - het ervaren van stress ondersteunt mijn ontwikkeling en groei - de effecten van stress zijn positief en kan ik benutten

Heb je regelmatig pauze en benut je deze ook? Heb je regelmatig pauze en benut je deze ook? Ja Nee

Hou je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken? Hou je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken? Ja Nee

Vragen m.b.t. ademhaling

Ben je wel eens kortademig of benauwd? Ben je wel eens kortademig of benauwd? Ja Nee

Heb je problemen met je bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.? Heb je problemen met je bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.? Ja Nee

Heb je met regelmaat hoofdpijn en/of nekpijn? Heb je met regelmaat hoofdpijn en/of nekpijn? Ja Nee

Ben je wel eens duizelig? Ben je wel eens duizelig? Ja Nee

Vermoeidheid Vermoeidheid Ja Nee

Rheumatische klachten Rheumatische klachten Ja Nee

Herken je de volgende symptomen: Vermoeidheid , reumatische klachten, met regelmaat ontstekingen aan spieren en/of gewrichten? Herken je de volgende symptomen: Vermoeidheid , reumatische klachten, met regelmaat ontstekingen aan spieren en/of gewrichten? Ja Nee

Zucht je regelmatig na je uitademing? Zucht je regelmatig na je uitademing? Ja Nee

Met regelmaat ontstekingen aan spieren, gewrichten? Met regelmaat ontstekingen aan spieren, gewrichten? Ja Nee

Ben je hees/chronische hoest in tijden van stress? Ben je hees/chronische hoest in tijden van stress? Ja Nee

Nerveus, hartkloppingen? Nerveus, hartkloppingen? Ja Nee

Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek? Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek? Ja Nee

Vragen over je immuunsysteem:

Heb je met regelmaat huidklachten/eczeem? Heb je met regelmaat huidklachten/eczeem? Ja Nee

Als je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week? Als je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week? Ja Nee

Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche? Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche? Ja Nee

Kun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed? Kun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed? Ja Nee

Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt? Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt? Ja Nee

Heb je na het eten regelmatig een ‘dip’ / voel je je moe? Heb je na het eten regelmatig een ‘dip’ / voel je je moe? Ja Nee

Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree? Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree? Ja Nee

Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet? Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet? Ja Nee

Heb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik? Heb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik? Ja Nee

Bloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker? Bloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker? Ja Nee

Omschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op? En wat voor beleg etc. Omschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op? En wat voor beleg etc.

Ochtend:

Tussendoortje Ja/ Nee? En zo ja, wat:

Middag:

Tussendoortje En zo ja, wat:

Avond:

Eet je voor het slapen gaan nog wat? En zo ja, wat?

Vochthuishouding: Vochthuishouding: Koffie Thee Water Alcoholische dranken Anders

Koffie, hoeveel eenheden per dag?

Thee, hoeveel eenheden per dag?

Water, hoeveel eenheden per dag?

Alcoholische dranken, hoeveel eenheden per dag?

Anders, hoeveel eenheden per dag?

Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht? Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht?12345678910meer

Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld? Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld?12345678910meer dan 10 uur

Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen? Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen? Ja Nee

”Hoe

Welke sport?

Heb je in het verleden blessures gehad? Heb je in het verleden blessures gehad? Ja Nee

Welke blessures?

Heb je operaties ondergaan en/of littekens?

Wat voor cijfer scoor jij je eigen vitaliteit op een schaal van 0-10 Wat voor cijfer scoor jij je eigen vitaliteit op een schaal van 0-10012345678910